Fájdalom és diszkomfortérzés
1. Az elmúlt héten volt-e fájdalma vagy kellemetlen érzése az alábbi helyeken:
gáttájékon (herezacskó és végbél környéke)
herékben
a hímvessző végén (makk) a vizeléstől függetlenül
a húgyhólyag táján
2. Az elmúlt héten érzett-e:
fájdalmat vagy égő érzést vizelés közben?
fájdalmat vagy kellemetlen érzést ejakuláció alatt?
3. Az elmúlt hét során milyen gyakran érzett fájdalmat vagy kellemetlen érzést az 1. pontban említett területeken?
4. Melyik szám jellemzi legjobban az ön átlagos fájdalom vagy diszkomfortérzetét a megelőző héten?
Vizelés
5. Az elmúlt hét során milyen gyakran volt olyan érzése a vizelés után, hogy nem tudta a hólyagját teljesen kiüríteni?
6. Milyen gyakran kellett újból vizelnie 2 órán belül az elmúlt héten?
A tünetek hatása
7. Az elmúlt hét során milyen mértékben tartották vissza panaszai olyan tevékenységektől, amelyeket rendszeresen végez?
8. Mennyit foglalkozott panaszaival az elmúlt hét során?
Életminőség
9. Ha az egész életét az elmúlt héten tapasztalt panaszaival kellene leélnie, hogyan fogadná azt?